Thrombose-Risiko: Vorab-Tests sollen zeigen, wer von der Antiplättchen-Therapie profitiert
Wien, Tübingen, Stockholm, 1. 09. 2010
PA der Österreichischen Kardiologengesellschaft zum ESC in Stockholm
Thrombose-Risiko: Vorab-Tests sollen zeigen, wer von der Antiplättchen-Therapie profitiert
Wien, Tübingen, Stockholm/ Mittwoch, 1. September 2010 - Kardiologen wollen mit speziellen Tests vorab herausfinden, welche Herz-Kreislauf-Patienten auf die duale antithrombotische Therapie (DAT, Antiplättchen-Therapie) mit Clopidogrel und Aspirin nicht oder nur unzureichend ansprechen. Diese Gruppe der "Low"- oder "Non-Responder" hat ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko inklusive Stent-Thrombose (Gefäßverschluss in einem Stent), neuerlichem Herzinfarkt und kardiovaskulärem Tod. Professor Dr. Meinrad Gawaz (Universitätsspital Tübingen) auf dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC) in Stockholm: "Zum verminderten Ansprechen auf konventionelle antithrombozytäre Substanzen tragen eine Reihe von klinischen und genetischen Risikofaktoren bei. Bisher konnten allerdings noch keine genetischen Cluster identifiziert werden, die eine verlässliche Prognose der individuellen Reaktion eines Patienten auf eine DAT erlauben."
Der Hintergrund: Neue antithrombotische Substanzen wurden und werden entwickelt, die bei geringem Therapieansprechen auf Clopidrogel eine Alternative bieten. Diese Wirkstoffe haben eine stärkere antithrombotische Wirkung als Clopidrogel und sind weniger anfällig für ererbte genetische Faktoren. Das Problem: Ihre stärkere antithrombotische Wirksamkeit geht mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher. Es müssen also mittels Plättchenfunktions-Testung (PFT) Untergruppen definiert werden, die von den neuen Therapien profitieren können. Zum Beispiel Diabetes-Patienten und Patienten mit einer Stent-Thrombose.
"Die PFT ist allerdings derzeit noch ein wissenschaftliches "tool" um "low"- oder "non-responder" auf Clopidogrelgabe zu identifizieren", so Prim. Univ.-Prof. Dr. Kurt Huber (Wilhelminenspital, Wien). "Es gibt derzeit keine abgeschlossenen prospektiven Studien, welche die wirkliche Bedeutung der PFT erfasst hätten, aber in zirka einem Jahr sind die Ergebnisse von zwei derzeit laufenden Studien zu erwarten."
Wichtig, so Prof. Huber, sei nicht nur der Nachweis, dass ein Patient ein möglicher "low"- oder "non-responder" ist, sondern auch, dass eine bestimmte Therapieänderung bei dieser Patientengruppe entweder die Erhöhung der Clopidogrel-Dosis oder der Wechsel auf einen potenteren ADP-Rezeptor-Blocker (i.e. derzeit Prasugrel) die Ereignisrate bei Patienten reduziert, die auf Clopidogrel nicht optimal ansprechen.
"Die PFT ist außerdem nicht optimal standardisiert, es sind weder die besten Methoden noch die mit diesen Methoden gemessenen "cut-off-Werte" allgemein anerkannt und bestätigt", bilanziert Prof. Huber. "Daher sollte man, solang die offenen Fragen nicht geklärt sind, die PFT spezialisierten Zentren im Rahmen wissenschaftlicher Studien überlassen und Patienten mit einem erhöhten atherothrombotisch-ischämischen Risiko - das sind Patientin nach Stent-Thrombose unter Clopidogrel, bzw. nach akutem Koronarsyndrom und Stent-Implantation - die besser wirksamen ADP-Rezepotor-Blocker verschreiben, und auf eine noch unsicher zu interpretierende PFT routinemäßig verzichten."
Die europäischen Gesundheitsbehörden sind bisher nicht der Vorgangsweise der US-amerikanischen FDA gefolgt, eine formelle Warnung auszusprechen, dass Patienten mit schwacher Verstoffwechslung von Clopidogrel von diesem Medikament nicht ausreichend profitieren könnten, und dass ein genetischer Test die dafür empfänglichen Patienten am besten identifizieren könnte. "Die Zeit für routinemäßiges Gene-Profiling ist noch nicht gekommen. Es gibt keine prospektiven Untersuchungen, die nachweisen würden, dass der loss-of-function Polymorphismus für den individuellen Patienten Bedeutung hat, dass bestimmte therapeutische Konsequenzen gezogen werden müssen - derzeit sind keine klinische outcome-Daten zu dieser Frage vorhanden."
Zudem spielen genetische Einflüsse für eine "Clopidogrel-Resistenz" eine wahrscheinlich geringe Rolle: "Sie sind nur in 12 bis 16 Prozent verantwortlich für die Clopidogrel-Resistenz, und der positive prädiktive Wert für das Auftreten eines kardiovaskulären Problems bei Trägern dieses Polymorphismus liegt unter 20 Prozent."
Zusammengefasst, so Prof. Huber, "sollte genetisches Profiling derzeit nur zu wissenschaftlichen Fragestellungen Verwendung finden, welche die offenen Fragen vor einer routinemäßigen Anwendung erst beantworten müssen."
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